Саркома Капоші: клінічна картина, типи хвороби, принципи лікування, прогноз

Саркома Капоші: хто винен – ​​імунодефіцит або герпес?

Саркома Капоші, або множинна идиопатическая геморагічна саркома, телеангіектатіческая псевдосаркома Капоші (є й інші синоніми захворювання) є системним пухлинних захворюванням судинного походження з множинними вогнищами поразки, що локалізуються, переважно, в шкірі, а також в лімфатичних вузлах і внутрішніх органах. Чим обумовлено і як лікувати це важке захворювання?

Етіологія і епідеміологія захворювання

Вважається, що патологія є інфекційною, проте вірус саркоми Капоші точно не встановлено. Відзначено лише асоціація хвороби з герпесних вірусом людини 8 типу (HHV-8) і з Tat-протеїном вірусу імунодефіциту людини. У той же час, роль їх в механізмі розвитку даного онкологічного захворювання достовірно не з'ясована. Найбільш часто хворіють чоловіки і жінки центральноафриканских країн.

Ризик розвитку множинної ідіопатичною геморагічної саркоми збільшується значно (до 500 разів) у тих хворих (незалежно від статі і віку), яким була здійснена трансплантація органів з подальшим проведенням імуносупресивної терапії.

Саркома Капоші при ВІЛ-інфекції зустрічається в 20 000 разів частіше в порівнянні з такою в загальній популяції населення, а в порівнянні з особами з імунодефіцитом, але викликаним іншими причинами, не пов'язаними з ВІЛ-інфекцією (при трансплантації органів, прийомі імуносупресорів при аутоімунних захворюваннях сполучної тканини, наприклад, при ревматоїдному артриті, дерматомиозите, системний червоний вовчак та ін.) – в 300 разів. Крім того, особливо часто це патологія зустрічається у віл-інфікованих чоловіків з нетрадиційною сексуальною орієнтацією.

У групах осіб без імунодефіциту частота захворюваності на саркому Капоші серед чоловіків в 3-10 рази вище, в порівнянні з жінками, при інших формах (класична і ендемічна) це співвідношення ще вище. Серед осіб з імунодефіцитний стан, що обумовлено ВІЛ-інфекцією (не рахуючи чоловіків, які практикують одностатевий секс) і прийомом імуносупресорів, захворюваність чоловіків незначно вище, ніж у жінок.

Як передається хвороба?

Вірус герпесу людини 8 типу передається переважно статевим шляхом.

Загальновизнаним нестатевим механізмом розмноження вірусу є його реплікація в слині. Передача його через слину має особливе значення в інфікуванні дітей ендемічних по цій патології областей.Крім того, герпетичний вірус людини 8 типу здатний передаватися з трансплантуються донорськими органами, а також з кров'ю і препаратами крові.

У той же час, роль вірусу HHV-8 в етіопатогенезі захворювання повністю не з'ясована, єдина думка з приводу походження веретеноподібних клітин, що формують пухлину, процесів і механізмів розвитку хвороби не вироблено. Імовірно, веретеноподібні клітини походять з ендотеліальних клітин лімфатичних і кровоносних судин.

Одним з необхідних (але все-таки недостатніх) умов індукування механізму розвитку хвороби є 8-й тип вірусу герпесу людини. Він виявляється у пацієнтів з будь-якою формою саркоми Капоші в пухлинних тканинах (завжди), в слині – в концентрації, набагато перевищує таку в інших біорідинах організму. На тлі прогресування хвороби зміст цього вірусу в плазмі крові зростає. У хворих з ВІЛ-інфекцією на розвиток і ріст пухлинних елементів саркоми впливає вірусний білок Tat.

Основними факторами, що підвищують ризик розвитку описуваної патології, є:

  • статева приналежність (чоловіча стать);
  • расова приналежність (серед чорношкірих частота розвитку в 2 рази менше);
  • генетична схильність;
  • відсутність ефективної реакції на проведення антиретровірусної терапії (ВААРТ).

Патоморфологія і гістологія

Патоморфологическая картина вогнищ саркоми Капоші виглядає наступним чином:

  • хаотичність і незавершеність ангіогенезу, тобто формування нових кровоносних судин;
  • розростання характерних для цієї пухлини веретеноподібних клітин, що мають природу і ознаки ендотеліальних клітин;
  • іммуноклеточное скупчення (інфільтрація) в кровоносних і лімфатичних судинах мононуклеаров (клітин крові з одним ядром).

Залишається не зовсім ясним і походження пухлинних клітин – з клітин лімфатичних або кровоносних судин. Результати гістологічного дослідження різноманітні. Мабуть, це залежить від типу елементів і стадії їх розвитку. На ранніх стадіях розвитку елементів висипки їх клітини мають вигляд ендотеліальних клітин лімфатичних судин, а на більш пізніх – і лімфатичних судин, і кровоносних судин.

клінічна картина

Загальна характеристика

Для клінічної картини характерна значна варіабельність, що створює труднощі в діагностиці. Найбільш часто захворювання проявляється шкірними елементами, рідше висипання з'являються на слизових оболонках.

суб'єктивні відчуття

Суб'єктивні відчуття виникають відносно рідко. Вони виражаються в розладах чутливості у вигляді свербежу, холоду і печіння, оніміння, повзання "мурашок", відчуттів ломоти, впливу електроструму (парестезії), хворобливості. Болі зазвичай зустрічаються у випадках поширеного ураження. Вони можуть носити колючий, стріляючий, постійний або нападоподібний характер, часто значно посилюються в нічний час і бувають досить інтенсивними. Парестезії супроводжують хворобу частіше, ніж болю. Особливо болючими є освіти з виразкою, що локалізуються в області підошовної поверхні стоп.

Шкірні покриви

Перші симптоми саркоми Капоші – це, як правило, плями рожевого, червоного, пурпурового або коричневого забарвлення, потім – вузлики і бляшки різних розмірів. Їх забарвлення забезпечується згорнулася кров'ю, що виникла в результаті навіть незначного (тертя одягом) травматичного пошкодження множинних тонкостінних судин з підвищеною крихкістю, які пронизують пухлина.

Елементи можуть бути представлені також напівкулястими вузлуватими утвореннями з чітко вираженими межами і діаметром від 5 до 20 мм, що підносяться над поверхнею шкіри. Вони, як правило, безболісні при пальпації. Їх забарвлення може варіювати від червонувато-ціанотичний до темно-бурого.

Висип частіше розташовується симетрично. Локалізуватися осередки можуть на будь-яких ділянках шкіри, включаючи повіки і головку статевого члена. Найхарактернішою є локалізація на ногах, переважно, по передньо поверхні гомілок і в області стоп.

У разі ураження верхніх кінцівок елементи висипу спочатку з'являються, в основному, в області суглобів і тильній поверхні кистей. Первинні елементи можуть також розташовуватися (дуже рідко) на волосистій частині голови, на вушних раковинах, на кінчику носа, губах, на животі, спині. Однак в разі прогресування саркоми Капоші локалізація в області носа, вушних раковин, губ, статевого члена є типовою.

Крім того, можливо висипання в області незначних травм, наприклад, ін'єкцій, забитих місць, залишкових явищ абсцесів, оперізуючого лишаю і т. Д.Часто зустрічаються прояви саркоми Капоші – плотноеластіческую набряки, які виникають після вузликів і плям або передують їм. Ці набряки локалізуються в області нижніх кінцівок, рідше – на голові, тулубі і на верхніх кінцівках.

Характерним для хвороби на висоті її розвитку є поширеність і множинність елементів висипу з переважною її локалізацією на тулубі та кінцівках. При цьому число плям, вузликів, бляшок і пухлинних вузлуватих елементів іноді обчислюється кількома сотнями. При будь-якій стадії, як на уражених ділянках, так і на візуально здорових може з'являтися геморагічна висипка у вигляді пурпури, екхімозів і навіть підшкірних гематом.

Часто на уражених кінцівках (зазвичай на нижніх) виникає набряк, обумовлений погіршенням відтоку лімфи через стискання венозних і лімфатичних судин новоутворенням або пухлиною. В результаті цього кінцівку може збільшуватися в об'ємі майже в 2 рази, розвивається слоновість, що призводить до болів і ускладнень при рухах.

Приблизно в 7,5% виникнення набряку передує іншим шкірним елементам.При цьому шкірні покриви спочатку не змінюються, але в міру його розвитку вони стають темно-фіолетовими або синюшно-багряні, твердими або тестоватость, спаяні з підлеглими тканинами. Шкірна поверхню в місцях набряку горбиста, вкрита великою кількістю бородавчатих і папілломатозних розростань з гіперкератозом, що мають буру або чорне забарвлення. Ці освіти формують множинні борозни, між якими можуть утворюватися хворобливі ерозії. Поверхня останніх покривається виділенням зі смердючим запахом.

У рідкісних випадках на нормальній шкірі або на тлі інфільтратів можливий розвиток елементів у вигляді бульбашок, що представляють собою лімфатичні кісти, наповнені прозорою рідиною і схильні до злиття.

Дізнайтеся також про симптоми інших видів раку шкіри:>

  • меланома;
  • базальноклітинний карцинома;
  • плоскоклітинний рак шкіри.

слизові оболонки

Поразки слизових оболонок, особливо ізольовані, при зустрічаються рідко. У порожнині рота зазвичай уражається слизова оболонка на небі (твердій і м'якій) і яснах, рідше – мова і мигдалини. Можлива поява елементів на слизових оболонках гортані, глотки, статевих органів.Висипання представлені безболісними або незначно хворобливими плямами, вузликами, плоскими цианотично-червоними інфільтратами діаметром 10-30 мм. Виразка елементів зустрічається дуже рідко. У деяких випадках можливе залучення в процес кон'юнктиви очей, що може бути першим проявом СНІД-асоційованої саркоми Капоші.

лімфовузли

Поразка периферичних лімфовузлів виявляється їх збільшенням в діаметрі до 30-50 мм. Воно зустрічається рідко і, хоча майже завжди носить не специфічний, а реактивний характер, є несприятливим прогностичним ознакою.

Внутрішні органи

Можуть дивуватися будь-які внутрішні органи з частотою 1 випадок на 5 випадків шкірних проявів. Найбільш часто захворювання зачіпає органи травлення (шлунок і кишечник), верхні дихальні шляхи. Зміни у внутрішніх органах відбуваються значно частіше, ніж вони діагностуються прижиттєво, особливо при ВІЛ-асоційованому і імуносупресивному типах саркоми. Причому поразки внутрішніх органів не завжди супроводжують шкірні прояви.

Кістки людини

Частота кісткових уражень становить приблизно 28%.Іноді вони передують шкірним проявам і локалізуються в тих же зонах. На рентгенограмах кісток визначаються ознаки дифузного остеопорозу, періостоз, кістозні утворення округлої форми з обідком склеротичних змін, кісткові ерозії. У разі залучення до процесу кісткового мозку з'являються болі.

Класифікація

Скільки живуть при саркомі Капоші?

Характер перебігу хвороби певною мірою дозволяє судити про характер патологічного процесу, визначатися у виборі тактики лікування і робити приблизні прогнози щодо тривалості життя. Залежно від характеру клінічних проявів в класифікації виділяються чотири основних типи хвороби:

  1. Класична саркома Капоші, або спорадичний, європейський, ідіопатичний тип.
  2. Імуносуперсивний, або ятрогенний.
  3. Ендемічний, або африканський.
  4. Епідемічний, або СНІД-асоційований.

класичний тип

Характеризується як саркома Капоші літніх, оскільки розвивається, як правило, у осіб після 50-и років, хоча в останні роки відзначена тенденція до зниження вікових меж хвороби. Чоловіки хворіють класичним типом в 9-15 разів частіше, в порівнянні з жінками. Цей тип хвороби поширений в державах Центральної Європи, в Росії та в Італії.

Вогнища ураження мають, як правило, чіткі обриси і зазвичай локалізуються симетрично на тильній поверхні кистей, на бічній поверхні гомілок і на стопах, дуже рідко – на століттях і слизових оболонках. Іноді можуть виникати відчуття свербіння і печіння, але частіше суб'єктивна симптоматика відсутня. У класичному типі захворювання виділяють наступні клінічні стадії:

плямиста

Це рання, або початкова стадія саркоми Капоші. Вона характеризується появою синюшно-червонуватих або червонувато-бурих плям діаметром від 1 до 5 см, мають гладку поверхню і неправильні обриси. Їх число поступово збільшується. Плями мають схильність до злиття між собою. При злитті з них іноді формуються бляшки. Елементи локалізуються, переважно, в області дистальних відділів рук і ніг. Зазвичай суб'єктивні відчуття відсутні, але іноді можуть турбувати хворобливість, печіння і свербіж.

папулезная

Характерними проявами є плотноеластіческую вузлові елементи полусферической або сферичної форми від 2-х до 10 мм в діаметрі. Папули зазвичай ізольовані, але іноді вони можуть розташовуватися групами по формі кілець або дуг. В результаті їх злиття формуються бляшки з уплощенной або полушаровидной поверхнею.Папульозні елементи можуть бути червоно-бурими, ціанотичний з бурим відтінком, темно-коричневими або кольору навколишньої здорової шкіри. Поверхня бляшок буває гладка або шорстка, нагадує апельсинову кірку. Іноді на їх поверхні можуть формуватися рогові або папілломатозние розростання.

пухлинна стадія

Виявляється формуванням поодиноких або множинних (від десятків до сотень) вузлів (пухлин) м'якою або плотноеластіческойконсистенції, іноді розташованих на ніжці. Вони мають діаметр від 1 до 5 см, цианотично-буру або червонувато-ціанотичний забарвлення. Пухлиноподібні утворення схильні до злиття між собою і виразки. Виразки можуть поширюватися до підшкірної клітковини, супроводжуватися болем, бородавчастими разрастаниями і кровотечами. Найбільш часта локалізація – кінцівки, особливо на ділянках, що піддаються травмування.

Залежно від характеру перебігу хвороби розрізняють такі форми класичного типу:

гостра

Найчастіше зустрічається або в молодому віці, або у дуже літніх людей. Характерним для цієї форми є бурхливий початок і швидке прогресування процесу,виражена загальна інтоксикація організму, висока температура, рання генералізація шкірних елементів у вигляді множинних вузликів або пухлинних утворень з локалізацією в області обличчя, тулуба і кінцівок, збільшення лімфовузлів і ураження внутрішніх органів. Середня тривалість життя становить 1 рік (від 2-х місяців до 2-х років). Смертельний результат виникає на тлі генералізації процесу, вираженій інтоксикації і виснаження.

подострая

Характеризується меншими інтенсивністю і виразністю клінічної картини, а також більш повільним, в порівнянні з гострою формою, прогресуванням. При гострій і підгострій формах рано і у великій кількості формуються, розпадаються і виразкуються пухлинні утворення. Глибокі виразки мають неправильні обриси, вивернуті краю, синюшного забарвлення і горбисте кров'янисті-гангренозне дно.

Формування виразок супроводжується вираженими болями в цих областях, інтоксикацією, високою температурою з ознобами. У випадку подальшого генералізації в процес втягуються слизові оболонки, лімфатичні вузли, внутрішні органи, найчастіше – органи травлення і дихання.Без проведення своєчасного і адекватного лікування смертний результат наступає через 2-3 роки від початку захворювання. При своєчасному діагностуванні і проведенні оптимальної терапії можлива трансформація підгострій форми в хронічну.

хронічна

Є найбільш частою. Для неї характерно повільне прогресування, обмеженість поразки, відносно доброякісний перебіг і більш сприятлива симптоматика. Крім того, хронічна форма патології більш чутлива до проведеної терапії. Пухлинна стадія, тобто розвиток вузлів, ураження лімфовузлів і внутрішніх органів відбуваються на пізніх термінах хвороби. Її тривалість в середньому становить близько 10-и років. Іноді тривалість хвороби становить 15-20 років, а летальний результат пов'язаний з іншими причинами.

В останні роки класичний тип захворювання все частіше втрачає свою типовість. Наприклад, ранні симптоми майже у 30% хворих виникають раніше 50 років, все частіше зустрічається асиметричність локалізації первинних осередків ураження, значно збільшилася кількість хворих (понад 10%) з одночасним ураженням шкірних покривів і слизових оболонок, хронічний перебіг хвороби нерідко стає агресивнішим і протікає як підгострий.

імуносуперсивний тип

Обумовлений терапією, що проводиться після трансплантації органу і спрямованої на придушення розвитку імунної реакції відторгнення трансплантата, або тривалим прийомом імуносупресивних засобів, що призначаються з метою лікування системних аутоімунних захворювань. Чоловіки в цій групі хворих захворюють саркомою Капоши в 2 рази частіше за жінок. Цей тип хвороби від хронічного перебігу класичного типу відрізняється:

  • раптовим початком і стрімким прогресом;
  • появою множинних або одиничних плям і вузликів;
  • швидкою трансформацію плям і вузликів в пухлинні вузли, яка нагадує гостру і підгостру течію класичного типу;
  • частим розвитком поразки внутрішніх органів;

У тих випадках, коли імуносуперсивний тип захворювання розвивається не після трансплантації органу, а через 3-4 роки після початку лікування імуносупресивними препаратами системної аутоімунної патології, перебіг хвороби:

  • має доброякісний характер;
  • внутрішні органи і слизові оболонки уражаються значно рідше;
  • плямисті і вузликові елементи протягом багатьох років можуть не піддаватися трансформації в пухлини;
  • після припинення проведення імуносупресивної терапії можливо навіть наступ одужання від саркоми Капоші.

ендемічний тип

Поширений, переважно, серед населення Центральної Африки і протікає у вигляді блискавичної, або стрімкою, і хронічної форм. Перша розвивається в основному у дітей першого року життя і протягом 2 – 3-х місяців закінчується летальним результатом. Хронічна форма своїм перебігом подібна до такої при класичному типі.

СНІД-асоційований тип

У порівнянні з ідіопатичною формою, розвивається в середньому в 37 років і в 95% супроводжується шкірної симптоматикою. Елементи, кількість яких може бути від поодиноких до сотень, представлені дрібними блакитними або яскраво-рожевими плямами і вузликами, які мають схожість з укусами комах, але не турбують хворого. Елементи поступово збільшуються до 3-4 см, перетворюючись в плями, вузлики, папули, бляшки. Типові пухлинні утворення в 30% локалізуються на слизовій оболонці глотки, твердого та м'якого піднебіння.

Однією з важливих особливостей СНІД-асоційованого типу саркоми Капоші є переважна локалізація первинних осередків на обличчі, особливо на кінчику носа, а також на верхніх кінцівках і на слизових оболонках.Слизова оболонка ротової порожнини уражається в 15-30%, і з них в 97% елементи вражають небную слизову оболонку, рідше – таку щік, ясен, мови. Також можливе розташування елементів висипу в області кон'юнктиви, слізних залоз, в периорбитальной зоні.

На тулуб елементи мають подовжену або овальну форму і розташовуються в довжину паралельно лангеровскім лініях. Значну небезпеку становить собою ураження слизових оболонок гортані і глотки, що призводять до ускладнень дихання, порушення ковтання, небезпечним кровотеч. Дуже часто прояви патології виявляються в лімфовузлах.

Внутрішні органи при епідемічному типі захворювання уражаються в 45-75%, з яких 5% протікають без шкірних поразок. З внутрішніх органів найбільш часто хворобою зачіпаються шлунок і 12-палої кишки, трахея, легені, результатом чого може бути серцева недостатність, обструкція бронхів, ателектаз частки легені.

Характерна особливість цього типу хвороби – обов'язкове поширення шкірних висипань, обмежених на початкових етапах хвороби, з ураженням протягом 1-1,5 років внутрішніх органів.Останнє і є у 10-20% хворих зі СНІД причиною летального результату.

принципи діагностики

Діагностика базується на даних загальноприйнятого фізикального огляду та додаткових методах дослідження. При цьому враховуються федеральні клінічні рекомендації при саркомі Капоші від 2013 року, запропоновані Російським товариством дерматовенерологів і косметологів. У них наголошується на необхідності ретельного комплексного проведення обстеження з метою встановлення ступеня поширеності процесу. Це обстеження має складатися з:

  • повноцінного лікарського огляду не тільки шкірних покривів, але і слизових оболонок ротової порожнини і статевих органів;
  • обов'язкового проведення ультразвукового дослідження органів черевної порожнини, доповненого (в разі необхідності) магніто-резонансної та комп'ютерної томографії;
  • проведення гастродуоденоскопії і колоноскопії у випадках наявності симптомів ураження внутрішніх органів, виявлення вогнищ ураження на слизових оболонках, наявності крові в аналізах калу та інших симптомах ураження органів травлення;
  • рентгенографії або (краще) комп'ютерної томографії органів грудної клітини, що дозволяють виявити ураження легень або збільшення лімфатичних вузлів середостіння;
  • проведення бронхоскопії (за показаннями), в процесі якого на стінках бронхів можуть бути виявлені вузлики вишнево-червоного кольору;
  • проведення гістологічного дослідження біоптатів шкіри та / або слизової оболонки, отриманих в осередках ураження;
  • дослідження методом полімеразної ланцюгової реакції в реальному часі з метою ідентифікації вірусу герпесу людини 8 типу;
  • дослідження крові на наявність ВІЛ-інфекції.

Рекомендації з лікування і профілактики

Лікування саркоми Капоші має переслідувати наступні цілі:

  1. Зменшення ступеня вираженості симптоматики захворювання та запобігання його прогресування.
  2. Досягнення ремісії пухлини.
  3. Збільшення тривалості життя пацієнта.
  4. Підвищення якості життя і продовження його працездатності.

Вибір методів терапії залежить від клінічного типу патології, стадії захворювання та гостроти перебігу, ступеня генералізації і залучення внутрішніх органів і систем в патологічний процес.

Незважаючи на підтвердження значним числом досліджень головній ролі в механізмі розвитку саркоми Капоші онкогенної герпес-вірусної інфекції (HHV-8), численні спроби лікування захворювання специфічними антигерпетичні засобами виявилися неефективними.

Головні методи лікування локалізованих форм захворювання:

  • метод хірургічного видалення осередку ураження;
  • проведення кріодеструкції;
  • променева терапія;
  • вплив топическими препаратами, які є похідними ретиноєвої кислоти.

Терапія дисемінованих форм патології (включаючи ураження внутрішніх органів) заснована на розроблених схемах застосування препаратів при:

  1. Класичному типі – рекомендовано застосування пегілірованого ліпосомального доксорубіцину гідрохлориду, винбластина, комбінації доксорубіцину з блеомицином або винкристином, інтерферону.
  2. Імуносупресивному типі захворювання – рекомендується змінити схему застосування імуносупресорів з одночасним проведенням курсів ліпосомального доксорубіцину і паклітакселу.
  3. СНІД-асоційованого типі – проведення початкової високоактивної антиретровірусної терапії, а при відсутності ефекту – системної цитостатичної терапії.

Нові підходи в терапії захворювання включають застосування валганцикловіру, переважної реплікацію вірусу герпесу людини 8 типу, інтерлейкіну-12, імуносупресорів сиролімус і еверолімусу, ретіноідной з'єднань, Іматиніб, Сорафеніб, матричної металлопротеінази.

Первинна профілактика хвороби не здійснюється.Лікарське увага приділяється особливо хворим, які отримують імуносупресивні препарати, а також пацієнтам, інфікованим HHV-8. Проведення вторинної профілактики полягає в диспансерному спостереженні за хворими пацієнтами та підвищення їх імунного стану, запобігання загострень хвороби і ускладнень від застосовуваної терапії, а також здійснення реабілітаційних заходів.

1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars
Loading...
Як цей пост? Будь ласка, поділіться своїм друзям:
Залишити відповідь

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: