Синдром Лайєлла: патогенез і симптоматика, невідкладна допомога і принципи терапії

Обпалена шкіра без опіку, таке можливо? Так, якщо розвинувся синдром Лайєлла

Синдром Лайєлла, або токсичний епідермальлний некроліз, синдром обпаленої шкіри, гострий епідермальнийнекроліз (синоніми) відноситься до групи гострої бульозний токсикодермії, що супроводжується масивним некрозом епідермісу і його відшаруванням з утворенням на шкірних покривах (чим нагадує поширений опік другого ступеня) і слизових оболонках пухирів і ерозій.

Етіологія синдрому Лайєлла

Відповідно до даних різних авторів захворювання становить від 0,4 до 1,3 випадків на 1 мільйон населення. Показник смертності залежить від рівня розвитку охорони здоров'я в відповідному регіоні. Токсичний епідермальлний некроліз дуже небезпечний тяжкістю перебігу і частим смертю, частота якого становить від 35 до 70% від усіх захворілих.

Дискусії в наукових колах, що стосуються причини і механізмів розвитку небезпечної патології, ведуться постійно по теперішній час. Основну роль у вивченні цих питань зіграла імунологія. Завдяки цій науці достовірно встановлено, що синдром Лайєлла – алергічна реакція уповільненого типу, в основному, на будь-який лікарський засіб (у 68-80%).У структурі всіх алергій лікарського походження на частку гострого епідермального некролізу припадає 0,3%. Другий за частотою причиною токсичного епідермального некролізу є лімфоми і (меншою мірою) інші злоякісні новоутворення. На идиопатические випадки патології припадає близько 5%.

У дорослих вік не впливає на частоту захворювання, зате відмінність в частоті цієї патології між пацієнтами чоловічої і жіночої статі становить відповідно 1: 1,5. Синдром Лайєлла у дітей в середньому в 60% характеризується тим, що причиною його розвитку є інфекційні агенти. Особливу групу ризику серед них складають діти, які в ранньому віці перенесли гостре респіраторно-вірусне захворювання, в зв'язку з яким їм було призначено курс лікування негормональними протизапальними препаратами.

Статті по темі: Токсикодермія

Таким чином, у розвитку захворювання основна роль відводиться лікарських засобів, в числі яких найбільш частою причиною хвороби служать антибактеріальні препарати – сульфаніламіди, антибіотики (40%) пеніцилінового ряду, тетрацикліни, макроліди і деякі ін.,протисудомні засоби (в 11%), негормональні протизапальні засоби (в 5-10%), особливо піроксикам, а також саліцилові, аналгетичну препарати і ін. В останні роки стали з'являтися повідомлення про можливість розвитку синдрому у пацієнтів, що приймають антидепресанти.

Найбільш небезпечними вважаються комбінації антибіотиків і сульфаніламідних препаратів, а також тривалий, частий і неконтрольований прийом негормональних протизапальних засобів. Дещо рідше в якості причини захворювання виступає поєднання інфекції (зазвичай вірус простого герпесу) або патологічного стану внутрішніх органів (при гепатиті, цукровому діабеті, злоякісних пухлинах, виразковій хворобі) з медикаментозним лікуванням на тлі зміненої реактивності імунної системи.

Лікарська форма синдрому Лайєлла вивчена більше інших його варіантів. Вона виникає в результаті розлади здібностей організму знешкоджувати реактивні проміжні компоненти, що утворюються при метаболізмі лікарських речовин. Останні при взаємодії з білками тканин формують комплекс, який представляє собою антиген.Імунна реакція на цей антиген і провокує виникнення захворювання.

патогенез

Основою механізмів розвитку патології є апоптоз клітин кератиноцитів, який завершує цілий каскад реакцій організму аутоімунного та запального характеру у відповідь на надходження в нього причинно-значущої медикаментозної кошти. Крім того, не виключено виникнення захворювання і від препаратів інших груп, наприклад, протиправцевої сироватки, вітамінів, введення рентгеноконтрастних препаратів і т. Д.

В даний час доведено, що більшість цих реакцій здійснюється на тлі генетичної схильності до алергічних реакцій. Така спадкова схильність обумовлена ​​генетичним дефектом системи знешкодження організмом проміжних продуктів обміну медикаментозних засобів (метаболітів). Завдяки цьому метаболіти медикаментозних препаратів стають здатними приєднувати до себе білок епідермісу шкірних покривів і слизових оболонок. Цей новий для організму білковий комплекс є антигеном, який стає причиною реакції імунної системи і запуску імунної відповіді у вигляді алергічної реакції. Таким чином, шкірний покрив стає як би одним великим алергеном.

Генетична схильність до синдрому Лайєлла особливо відзначена у пацієнтів, що мають такі антигенні комплекси гістосумісності HLA (тканинна сумісність людини), як A2, A29, B27, DR7.

Ризик розвитку захворювання збільшується при наявності в організмі хронічно протікають вогнищ інфекції, наприклад, хронічні тонзиліт, риносинусит, холецистит та ін. І особливу групу за ризиком складають ВІЛ-інфіковані люди. Вважається, що ризик захворювання у них в 1000 разів більше, ніж у практично здорових.

Передбачається також, що основа захворювання – це реакція організму, що має гіперергіческій характер і протікає по типу феномена Шварцмана – Санарелли. Вона призводить до значних руйнувань білків шкірних покривів і слизових оболонок. Це супроводжується вираженою ендогенною інтоксикацією і проявляється порушенням координації розщеплення білків і їх метаболізму, накопиченням уремічний і інших отруйних сполук в рідких середовищах. При цьому відбувається ще й погіршення функціонування природних систем детоксикації (знешкодження та виведення токсичних продуктів), порушення кислотно-лужного та електролітного балансу в організмі.Такі стани вимагають проведення негайної інтенсивної терапії, оскільки в 25-75% закінчуються летально.

симптоматика

Раніше синдром Лайєлла з площею ураження шкірних покривів менше 10% називався синдромом Стівенса-Джонсона. В даний час він розглядається як більш легка форма токсичного епідермального некролізу з частотою смертельного результату менше 5%. Для обох цих синдромів характерним є залучення до процесу слизових оболонок (більш ніж в 90% випадків захворювання). Форми з площею ураження шкіри від 10 до 30% відносять до проміжних.

Прояв синдрому Лайєлла

У клінічному перебігу хвороби умовно виділяють 3 періоди:

  1. Продромальний, який розвивається в перші 2 тижні після початку прийому відповідного лікарського засобу (частіше в перші 2-3 дні). Іноді цей період становить кілька годин і навіть (рідко) 1 година.
  2. Критичний, або гострий.
  3. Одужання.

продромальний період

Зазвичай захворювання починається з швидкого підвищення температури тіла до 38-41°. Загальний стан раптово стає важким, з'являються виражений озноб, загальна слабкість і нездужання, головний біль,хворобливість в суглобах і м'язах, поперекової області, болі при ковтанні, збільшення периферичних лімфовузлів, втрата апетиту, незначна закладеність носа. Симптоматика продромального періоду може виникати за 1-2 дня до шкірних проявів, що нерідко призводить до помилкової діагностики грипу або респіраторно-вірусної інфекції і занадто пізньої скасування лікарського препарату, яка стала причиною гострого епідермального некролізу.

Крім цих ознак, нерідко відзначається запальний процес слизової оболонки порожнини рота, носа, повік, кон'юнктиви, статевих органів. Часто хворий скаржиться на відчуття помірної болю, печіння і свербіння шкірних покривів.

гострий період

Характеризується прогресуванням поразок слизових оболонок і шкірних покривів, а також порушенням функції внутрішніх органів і систем – з'являються зміни формули крові і метаболічні порушення. У критичному періоді також умовно виділяють 3 стадії:

еритематозну

Нагадує елементів, що висипали на шкірі і слизових оболонках мультиформної ексудативної еритему. Висип представлена ​​еритематозний плямами, розеола, папулами, пустулами.Папульозно-еритематозні висипання є типовою для початку хвороби і розташована симетрично, з'являючись спочатку на обличчі, потім на кінцівках і тулубі. Висип носить рясний дисемінований характер. Найчастіше вона має вигляд насичено-червоних набряклих плям, які збільшуються і зливаються між собою, формуючи великі вогнища.

бульозну

Через 2-3 дні в центрі еритематозних плям формуються великі неправильної форми тонкостінні бульбашки з коричневим відтінком і в'ялою покришкою. Бульбашки схильні до злиття. При натисканні їх площа може значно збільшуватися, досягаючи навіть площі долонній поверхні кисті (симптом асбо-Ханзо). Для цієї стадії характерні відчуття печіння і свербіння шкірних покривів, підвищення і розлад чутливості не тільки уражених, а й здорових ділянок тіла. Крім того, відзначається настільки виражена болючість шкіри, що її викликає навіть легкий дотик простирадла. Розвивається зневоднення, супроводжувана болісної спрагою.

Статті по темі: Бульозні дерматити

десквамаційне

Характеризується легким розривом бульбашок з оголенням великих ерозивних поверхоньцианотично-червоного забарвлення з серозно-геморагічним виділеннями. Ерозії різко болючі при дотику і легко кровоточать. Дуже швидко майже вся шкірна поверхню набуває вигляду опіку II-III ступеня. На цій стадії відзначаються різко позитивні симптом Нікольського і його різновид симптом асбо-Ханзо, а також симптоми "самочинного білизни" (під впливом пальця епідермальний шар легко ковзає, зміщується і зморщується), і "шкарпеток і рукавичок", коли відшарований на пальцях і стопах епідерміс зберігає їх форму.

Симптом Нікольського полягає в відшаруванні епідермісу в області уявній нормальної шкіри при ковзанні по ній пальцем з невеликим тиском, а також відшарування епідермісу близько міхура при потягивании за обривки покришки міхура. В особливо важких випадках спостерігається відшарування всього епідермісу на всій шкірної поверхні тіла під час тертя пальцем. Можлива поява петехиальной висипу.

Більш ніж у 90% хворих виявляються ерозії на слизових оболонках. На губах, слизовій оболонці порожнини рота з'являються множинні хворобливі і легко кровоточать ерозії.На губах вони покриті кров'яними корочками і тріщинами, що значно ускладнює прийом їжі. Нерідко відзначається ураження слизових оболонок очей з формуванням ерозивних блефарити, кон'юнктивіту і иридоциклита, а також глотки і стравоходу, гортані, трахеї і бронхів, сечовипускального каналу і сечового міхура, статевих органів. Типовими скаргами при ураженні слизових оболонок є світлобоязнь, болісність в сечівнику.

Тривалість критичного періоду залежить від темпу поширення ураження шкірних покривів і залучення в процес внутрішніх органів, наявності супутніх хронічних інфекцій і захворювань внутрішніх органів, а також від ефективності лікування і своєчасності його початку. При несприятливих умовах гострий період триває близько 3-5 днів і в 30-70% випадків закінчується смертельним результатом.

Причини летального результату:

  • виражене порушення кислотно-основного стану та водно-електролітного балансу;
  • значні гемодинамічні і мікроциркуляторні розлади;
  • виражена інтоксикація організму;
  • розвиток синдрому ДВС (тромбогеморрагический синдром);
  • розлад, переважно, білкового метаболізму;
  • втрата бар'єрної функції шкіри, приєднання на цьому тлі інфекції і розвиток сепсису;
  • дихальна, ниркова, печінкова і серцева недостатність.

одужання

Його тривалість залежить від тих же (перерахованих вище) факторів. Воно характеризується припиненням відшарування епідермального шару і реепітелізація уражених ділянок.

Залежно від характеру перебігу токсичного епідермального некролізу розрізняють 3 його форми:

блискавичну

Або сверхострую, на яку припадає до 10% всіх випадків захворювання. Причина – медикаментозна або ідіопатична. Протягом 1 доби уражається до 90% всієї шкірної поверхні. Розвиваються гостра ниркова недостатність, порушення свідомості, кома. Таки пацієнти дуже часто надходять в стаціонар вже в украй важкому, термінальному стані або взагалі не доживають до госпіталізації. Смертельний результат настає вже на 2 – 3-тю добу від початку хвороби і становить 95%.

гостру

Становить близько 50-60% всіх випадків. Захворювання протікає з усіма стадіями, починаючи від висипу і закінчуючи некроліз. Площа ураженої поверхні може досягати 70%. Тривалість гострої форми становить 7-20 днів.З 3 – 4-го дня відзначаються симптоматика печінково-нирковою, серцево-судинної недостатності, а також ускладнення інфекційного характеру легких і сечостатевих органів. Прогресування захворювання часто призводить до сепсису. Смертельний результат відзначається в 60%.

сприятливу

Або згладжену, частота якої в загальній кількості хворих синдромом Лайєлла становить в середньому 30%. Шкірні покриви і слизові оболонки уражаються не більше ніж у половини хворих із згладженою формою. Свого найвищого прояву хвороба досягає на 5 – 6-е добу, після чого протягом 3-6 тижнів відбувається поступовий регрес симптоматики і повне відновлення стану здоров'я.

Крім того, в залежності від характеру і обсягом шкірної симптоматики, ступеня залучення слизових оболонок і внутрішніх органів розрізняють три варіанти синдрому Лайєлла:

  • атиповий;
  • з плямами;
  • без плям, який є типовим варіантом токсичного епідермального некролізу.

постановка діагнозу

Діагностика захворювання заснована на клінічній картині, а також на проведенні поза організмом таких проб, як тромбоцитарний реакції і гемолітичні тести, тест базофільною дегрануляції по Шеллі, лейкоцитарної агломерації по Флеку, бластной лимфоцитарной трансформації.Найсучаснішим методом діагностики, що набирає все більшої популярності і поширеність, є пункційна біопсія з використанням заморожених шкірних зрізів. Ця методика дозволяє виявити:

  • тотальний, тобто з ураженням всіх шарів, епідермальнийнекроліз;
  • відсутність в мазках-відбитках типових акантолітіческіх клітин;
  • формування бульбашок усередині епідермісу і під епідермісом, повна відсутність структури всіх епідермальних шарів.

Лікування синдрому Лайєлла

C допомогою процедури плазмаферезу можна видалити з організму близько 80% плазми з токсичними речовинами і алергенами

Єдиний розроблений для цього захворювання алгоритм лікування відсутня. Це пояснюється поліорганних ураженнями, що вимагає, головним чином, проведення відповідного посімптомного лікування.

Невідкладна допомога при синдромі Лайєлла полягає в максимально ранній термінової госпіталізації хворого (бажано в перші ж години захворювання) у відділення реанімації та інтенсивної терапії, бажано в опіковому центрі, обов'язковому скасуванню всіх раніше призначених та застосовуваних лікарських препаратів, застосуванні гіпоалергенної дієти.

Принципи симптоматичної терапії складаються в проведення боротьби з розладом гомеостазу, інтоксикацією, підтримці або корекції водно-електролітного балансу і відновленні кислотно-лужного стану, відновлення білкового метаболізму, попередженні або корекції серцевої, дихальної, нирково-печінкової недостатності, зовнішньої місцевої терапії і т. Д .

Ще відносно недавно базова терапія полягала в застосуванні глюкокортикостероїдні гормонів. В даний час поставлена ​​під сумнів їх ефективність як основного препарату базового лікування.

Клінічні рекомендації при синдромі Лайєлла

Вони складаються у веденні таких пацієнтів по тим же протоколом, який застосовується з метою лікування опікових хворих, і не включає в себе глюкокортикостероїдні засоби. В якості альтернативи запропоновані людський імуноглобулін, циклоспорин А і екстракорпоральних методів.

В якості екстреної допомоги в перші години рекомендується проведення плазмаферезу (в крайньому випадку – гемосорбції), за допомогою якого можна видалити з організму близько 80% плазми з токсичними речовинами і алергенами, гіпербаричної оксигенації.Необхідна також інфузія кристалоїдних розчинів за тими ж розрахунками обсягів, які застосовуються в лікуванні опікових хворих, а також внутрішньовеннаінфузія імуноглобуліну, свіжозамороженої плазми. Крім того, необхідне введення наркотичних анальгетиків, інгібіторів протеаз, десенсибилизирующих засобів (супрастин та інші).

В якості місцевого лікування можливе застосування антибактеріальних емульсій, мазей, зрошення ерозивних поверхонь. Також призначаються масляні бовтанки, креми з антибактеріальними компонентами, мазь преднізолон, ксероформну, дерматоловая і солкосеріловая мазі, Елоком. Для обробки слизових оболонок використовуються в'яжучі й антибактеріальні розчини, настої лікарських рослин.

Профілактика захворювання полягає в призначенні лікарських засобів тільки фахівцями і тільки за суворими показаннями, з урахуванням тих, що були в минулому алергічних реакцій, а також у виключенні самолікування і призначення одночасно кількох медикаментозних засобів.

1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars
Loading...
Як цей пост? Будь ласка, поділіться своїм друзям:
Залишити відповідь

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: